Forms and Referrals

We want to make it easy to work together so our members, and your patients, have the best experience possible. Here you can access important provider forms and learn how to refer a patient to CCA.

CCA Referral Services

Together we can create a better experience and better outcomes for your patients with complex needs.

Administrative Forms and Notices

BH Inpatient Notification of Admission Form

Appointment of Representative (Form CMS-1696)*

2024 PA Select Drug Exception List – Massachusetts

2024 Prior Authorization Requirements – Massachusetts

Coverage Requests and Determinations – Massachusetts

Learn how we make coverage decisions and how to make requests for coverage.

2024 Durable Medical Equipment – Massachusetts

2024 Ambulatory – Outpatient Surgery Exception List – Massachusetts

EDI Transactions Questionnaire Form – Massachusetts

Notice of Privacy Practices – Massachusetts

Commonwealth Care Alliance, Inc., is required by law (i) to protect the privacy of your Medical Information

The Patient Health Questionnaire 2 Overview (PHQ 2)

The Patient Health Questionnaire (PHQ 9)

Mental Status Exam

CAGE Questionnaire

Prior Authorization Forms

Esketamine Prior Authorization Request

FAQs: Prior Authorization Requests – Massachusetts

Out of Network ECT Authorization Request

PA Form – Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation Request

PA Form – Out of Network Psychological and Neuropsychological Assessment

PA Form – Cardiac Imaging

PA Form – CT/CTA/MRI

PA Form – PET – PET CT

Standard Prior Authorization Request Form

CMS Provider Directory Requirements

Guidance to Verify Adequate Networks & Current Provider Directories

Provider Directory Requirements

Other Important Forms

Chronic Condition Provider Attestation Form

Need more information?
We’re here to help.

Become a Member

For Members

For Providers

About Us

Contact Us

Get assistance in your language:

Spanish | Chinese Mandarin | Chinese Cantonese | Tagalog | French | Vietnamese | German | Arabic | Hindi | Italian | Portuguese | Japanese | Gujarati | Lao/Laotian | Cambodian

Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-866-610-2273 (TTY 711). Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.

我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑 问。如果您需要此翻译服务，请致电 1-866-610-2273 (TTY 711) 。我们的中文工作人员很乐意帮助您。 这是一项免费服务。

您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯 服務。如需翻譯服務，請致電 1-866-610-2273 (TTY 711) 。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。這 是一項免費服務。

Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-866-610-2273 (TTY 711). Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.

Nous proposons des services gratuits d’interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d’assurance-médicaments. Pour accéder au service d’interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-866-610-2273 (TTY 711). Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit.

Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-866-610-2273 (TTY 711) sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí.

Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-866-610-2273 (TTY 711). Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.

إننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانية للإجابة عن أي أسئلة تتعلق بالصحة أو جدول الأدوية لدينا. للحصول على مترجم فوري، ليس عليك سوى الاتصال بنا على 2273-610-866-1 (رقم هاتف الصم والبكم 711). سيقوم شخص ما يتحدث العربيةبمساعدتك. هذه خدمة مجانية.

हमारे स्वास्थ्य या दवा की योजना के बारे में आपके किसी भी प्रश्न के जवाब देने के लिए हमारे पास मुफ्त दुभाषिया सेवाएँ उपलब्ध हैं. एक दुभाषिया प्राप्त करने के लिए, बस हमें 1-866-610-2273 (TTY 711) पर फोन करें. कोई व्यक्ति जो हिन्दी बोलता है आपकी मदद कर सकता है. यह एक मुफ्त सेवा है.

È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-866-610-2273 (TTY 711). Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l’assistenza necessaria. È un servizio gratuito.

Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-866-610-2273 (TTY 711). Ta usługa jest bezpłatna.

当社の健康 健康保険と薬品 処方薬プランに関するご質問にお答えするため に、無料の通訳サービスがありますございます。通訳をご用命になるには、1-866-610-2273 (TTY 711) にお電話ください。日本語を話す人 者 が支援いたします。これは無料のサー ビスです。

અમારી આરોગ્ય અથવા દવાની યોજના વિશે તમને હોય તેવા કોઈપણ પ્રશ્નોના જવાબ આપવા માટે અમારી પાસે મફત દુભાષિયા સેવાઓ છે. દુભાષિયા મેળવવા માટે, અમને ફક્ત 1-866-610-2273 (TTY 711) પર કૉલ કરો. અંગ્રેજી/ગુજરાતી બોલતી વ્યક્તિ તમને મદદ કરી શકે છે. આ એક મફત સેવા છે.

ພວກເຮົາມີບໍລິການລ່າມແປພາສາໂດຍບໍ່ເສຍຄ່າເພື່ອຕອບທຸກຄຳຖາມທີ່ທ່ານອາດມີກ່ຽວກັບແຜນສຸຂະພາບ ຫຼື ແຜນຢາຂອງພວກເຮົາ. ເພື່ອຂໍລ່າມແປພາສາ, ພຽງໂທຫາພວກເຮົາທີ່ເບີ 1-866-610-2273 (TTY 711). ຈະມີຜູ້ທີ່ເວົ້າພາສາອັງກິດ/ລາວຊ່ວຍທ່ານໄດ້. ນີ້ແມ່ນການບໍລິການບໍ່ເສັຍຄ່າ.

យើង​មាន​សេវា​បកប្រែផ្ទាល់មាត់​ដោយ​ឥត​គិត​ថ្លៃ​ដើម្បី​ឆ្លើយ​សំនួរណា​មួយ​ដែល​អ្នក​អាច​មាន​អំពី​គម្រោង​សុខភាព ឬ​ថ្នាំ​របស់​យើង។ ដើម្បីទទួលបានអ្នកបកប្រែផ្ទាល់មាត់ សូមហៅទូរសព្ទមកយើងតាមរយៈលេខ 1-866-610-2273 (TTY 711) ។ នរណាម្នាក់ដែលនិយាយភាសាអង់គ្លេស/ភាសាខ្មែរអាចជួយអ្នកបាន។ នេះគឺជាសេវាកម្មដែលឥតគិតថ្លៃ។